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Uso del desfibrilador en la tercera edad

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A medida que los estadounidenses envejecen y un mayor número de baby boomers se convierten en “elegibles” para un CDI de prevención primaria, es importante garantizar que los tratamientos se apliquen de forma adecuada y eficaz a este creciente segmento de la población. Sin embargo, la inscripción de pacientes mayores de 65 años en los principales ensayos de DAI de prevención primaria es limitada. Un sorprendente 28% de los estadounidenses aptos para un DAI según los criterios convencionales son mayores de 79 años.1 Más del 40% de los DAI de prevención primaria en Estados Unidos se colocan en pacientes ≥70 años. Una revisión de más de 115.000 pacientes de Medicare en el Registro de DAI de la Base de Datos Cardiovascular Nacional reveló una edad media de 75 años en el momento de la implantación del DAI, una tendencia que no cambió entre 2006 y 2010.2,9 Las tasas de implantación son similares en otros países.4,5

La prescripción de dispositivos a septuagenarios, octogenarios y nonagenarios se basa en los ensayos originales de prevención primaria, ninguno de los cuales fue preespecificado para el análisis de los beneficios o riesgos en los ancianos.

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Los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) son dispositivos electrónicos en miniatura que se colocan bajo la piel, por debajo de la clavícula, para detectar y detener los ritmos cardíacos anormales. Un estudio publicado el 24 de enero de 2017 en el Journal of the American College of Cardiology ofrece nueva información sobre los resultados en personas mayores que reciben estos dispositivos que salvan vidas.

En el estudio participaron 12.420 personas con una edad media de 75 años. Todos habían sobrevivido a una parada cardiaca repentina y habían recibido un DAI. Casi cuatro de cada cinco participantes sobrevivieron al menos dos años. Durante el periodo de dos años, casi el 65% fue hospitalizado en algún momento. Muchos fueron ingresados en centros de enfermería especializada durante el estudio, incluyendo alrededor del 32% de los mayores de 80 años.

Los investigadores no compararon los resultados con un grupo de personas similares sin DCI, pero sus resultados sugieren que la edad por sí sola no debería impedir la colocación de un DCI. Sin embargo, el dispositivo puede no tener sentido para personas frágiles y de edad avanzada que probablemente no sobrevivan a largo plazo tras una parada cardíaca debido a otros problemas médicos.

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Los fabricantes de desfibriladores cardioversores implantables (DCI) prometen una longevidad prevista de 5 a 9 años; sin embargo, los datos de la vida real indican lo contrario. El objetivo del presente estudio fue evaluar la longevidad de los CDI en 685 pacientes consecutivos durante los últimos 20 años.

El estudio incluyó a 601 hombres y 84 mujeres (edad media, 63,1 ± 13,3 años). La enfermedad subyacente era una enfermedad coronaria (n = 396) o valvular (n = 15), una miocardiopatía (n = 220) o una enfermedad eléctrica (n = 54). La fracción de eyección media era del 35%. Los dispositivos se implantaron para la prevención secundaria (n = 562) o primaria (n = 123). Se implantaron dispositivos monocamerales (n = 292) o bicamerales (n = 269) o de terapia de resincronización cardiaca (TRC) (n = 124) en el abdomen (n = 17) o en el tórax (n = 668).

A lo largo de 20 años, se realizaron sustituciones del generador de impulsos del DAI en 238 pacientes (209 hombres; edad 63,7 ± 13,9 años; fracción de eyección, 37,7% ± 14,0%) que tenían un DAI para la prevención secundaria (n = 210) o primaria (n = 28). La longevidad media del DAI fue de 58,3 ± 18,7 meses. En 20 (8,4%) pacientes, los dispositivos mostraron un agotamiento prematuro de la batería antes de los 36 meses. La mayoría (94%) de los pacientes no utilizaron, o utilizaron poco, el tratamiento con DAI. La longevidad fue mayor en los dispositivos monocamerales y menor en los de TRC. Los dispositivos de última generación sustituidos durante la segunda década duraron más en comparación con los dispositivos sustituidos durante la primera década. Cuando se analizó por fabricante, los dispositivos de Medtronic parecían tener una mayor longevidad de 13 a 18 meses.

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Los pacientes hablaron sobre el desfibrilador en términos absolutos, como si no existiera ninguna incertidumbre respecto a los posibles resultados de la implantación del DCI. Como dijo un paciente: “O te ponen el desfibrilador y vives, o no tienes desfibrilador y mueres”. Otro paciente expresó un sentimiento de obligación moral de aceptar el DCI y tratar de vivir el mayor tiempo posible: “Si a alguien se le dice que debe tener este desfibrilador y no lo tiene, que se avergüence”.

Los pacientes se refirieron con frecuencia a sus DCI como una “salvaguarda” o una “póliza de seguro”. Por ejemplo, un paciente declaró: “No quiero correr ningún riesgo”. Otro se refirió a él como “una precaución”.

Las respuestas de muchos pacientes sugieren que habían desempeñado un papel pasivo en la decisión de aceptar o no un DCI. Por ejemplo, un paciente dijo: “No tenía elección… Era o bien que me lo pusieran, o bien tumbarme y olvidarme… Ir a casa y tumbarme y morir”. Otro declaró: “Fue su decisión (la del médico) que me lo pusieran… Dijo que sería en mi interés”.