Estudio danish desfibrilador en miocardiopatia no dilatada

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Estratificación del riesgo de muerte súbita en la miocardiopatía dilatada no isquémica

La miocardiopatía dilatada no isquémica (MCD) se da en 1 de cada 2.500 individuos de la población general y se asocia a una morbilidad y mortalidad considerables. Los estudios que incluyen un gran número de pacientes no seleccionados con MCD han llevado a las directrices de consenso que recomiendan la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) para la protección contra la muerte súbita cardíaca (MSC) en aquellos con una FEVI ≤35%. El objetivo de este artículo es revisar la literatura sobre otros marcadores potenciales, incluyendo datos serológicos, electrocardiográficos, ecocardiográficos, de resonancia magnética cardiaca, de ECG ambulatorio y genéticos, para destacar otros marcadores potenciales que puedan optimizar la estratificación del riesgo de MSC en esta cohorte y permitir así un enfoque más personalizado del implante de DAI.

Estudios recientes, como el estudio danés para evaluar la eficacia de los DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica no isquémica sobre la mortalidad (DANISH), han cuestionado los beneficios de la implantación de DAI en este grupo de pacientes sin que se produzcan cambios en la mortalidad por cualquier causa. Las recientes cohortes agrupadas de pacientes con MCD genética y, en particular, de aquellos con mutaciones en Lamin A/C (LMNA) han identificado a pacientes con mayor riesgo de MSC y han permitido la creación de algoritmos para pronosticar el riesgo de MSC en los portadores de mutaciones. Además, las pruebas genéticas han identificado otros genes causantes de MCD, como la filamina C (FLNC) y el RBM20, que pueden estar asociados a tasas más altas de arritmia ventricular. Hasta la fecha, la estratificación del riesgo de MCD se ha visto obstaculizada por la utilización de subconjuntos heterogéneos de pacientes con MCD idiopática y por el uso de modelos de riesgo estáticos en los que las predicciones se basan en un único punto temporal sin tener en cuenta la progresión de la enfermedad. El enfoque actual de la estratificación de riesgo personalizada para la MCD está cambiando hacia una mejor caracterización de la etiología subyacente de la MCD y el desarrollo de modelos de estratificación de riesgo multiparamétricos que incorporan características de la enfermedad dependientes del tiempo y nuevos biomarcadores.

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La miocardiopatía no isquémica (MNI) se define en términos generales como cualquier miocardiopatía en la que no hay evidencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva que pueda explicar el grado de disfunción ventricular izquierda. Aunque es difícil determinar la prevalencia exacta de la MNI, informes anteriores sugieren que es de aproximadamente 36 por cada 100.000 (1). La muerte súbita cardíaca (MSC) es una causa importante de muerte en la población con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, como demostró el estudio Framingham Heart, en el que la presencia de insuficiencia cardíaca quintuplicó el riesgo de MSC (2).

Dados estos resultados contradictorios y la preocupación de que cada ECA por sí solo no tenía la potencia suficiente, realizamos una revisión sistemática y un metanálisis del papel de los DAI en la prevención primaria de la mortalidad por todas las causas, la MSC y la muerte cardíaca en pacientes con MNC.

Se realizó un metanálisis de todos los ECA que evaluaron el papel de los CDI en la prevención primaria de la muerte en pacientes con MNC, siguiendo las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) (10). Se realizaron búsquedas en tres bases de datos, incluyendo PubMed, EMBASE y Cochrane, en busca de estudios relevantes desde enero de 1980 hasta agosto de 2016. Esta búsqueda fue realizada de forma independiente por dos investigadores (A.M y M.H). Se incluyeron los siguientes términos clave: NICM y CDI, NICM y ECM, NICM y TRC, y NICM y prevención primaria. Además, para cada uno de estos términos de búsqueda, NICM se sustituyó por miocardiopatía dilatada idiopática. La búsqueda se limitó a los ECA y al idioma inglés solamente. Se revisaron los textos completos y las referencias de los estudios potenciales.

Seguimiento a largo plazo de los daneses

El objetivo principal de este estudio es determinar la eficacia del tratamiento con CDI en comparación con el control en el criterio de valoración de la muerte por cualquier causa en pacientes con insuficiencia cardíaca de etiología no isquémica.

Resumen de los criterios de elegibilidad de los sujetos: Pacientes con insuficiencia cardíaca clínica, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 35%, etiología no isquémica y NT-proBNP superior a 200 pg/ml. Los pacientes en clase IV de la NYHA sólo serán aleatorizados si también cumplen los criterios para un marcapasos biventricular.

Cribado y aleatorización: Tras la firma del consentimiento informado, el cribado incluirá la historia clínica, las constantes vitales, la exploración física, la química sanguínea, la hematología y el NT-proBNP. Tras cumplir todos los criterios de elegibilidad, los sujetos serán aleatorizados 1:1 para recibir la implantación del DCI o continuar con el control habitual. La aleatorización se estratificará según el tratamiento con un marcapasos biventricular.

Tratamiento: Tras la aleatorización, los pacientes asignados al tratamiento con CDI lo recibirán lo antes posible y preferiblemente en un plazo de 2 semanas (como máximo 4 semanas). El CDI se programará con estimulación antitaquicardia y terapia de choque.

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El desfibrilador cardioversor implantable se ha convertido en el tratamiento de primera línea para la prevención de la muerte súbita cardíaca. Todavía existen resultados controvertidos sobre la efectividad del desfibrilador cardioversor implantable (DCI) en la insuficiencia cardíaca no isquémica.

Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane Central de ensayos aleatorios que compararan el desfibrilador cardioversor implantable en combinación con el tratamiento médico versus el tratamiento médico para la insuficiencia cardíaca no isquémica. La variable principal de evaluación fue la incidencia de muerte por todas las causas. Se obtuvieron cocientes de riesgo agrupados con modelos de efectos fijos.

Se incluyeron cinco estudios con 2573 pacientes. En comparación con el tratamiento médico, el desfibrilador cardioversor implantable con tratamiento médico se asoció con un riesgo significativamente menor de mortalidad por todas las causas (cociente de riesgos: 0,83; intervalo de confianza del 95%: 0,71 a 0,97).

Se revisaron sistemáticamente los estudios pertinentes entre el 1 de enero de 1966 y el 31 de agosto de 2016, mediante búsquedas en Embase, PubMed y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados. Se utilizaron los términos implantable cardioverter-defibrillator, implantable defibrillator, randomized controlled trial, and clinical trial para identificar los ECA. Se consideraron todos los estudios potencialmente elegibles para la revisión, independientemente del resultado primario o del idioma. También se realizó una búsqueda manual, buscando en las listas de referencias de los estudios clave.