Estadistica de fallos en desfibrilador implantable

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Whoopi Goldberg y Bryan Stevenson | Diálogos de la Academia

Los fabricantes de desfibriladores cardioversores implantables (DCI) prometen una longevidad prevista de 5 a 9 años; sin embargo, los datos de la vida real indican lo contrario. El objetivo del presente estudio era evaluar la longevidad de los CDI en 685 pacientes consecutivos durante los últimos 20 años.

El estudio incluyó a 601 hombres y 84 mujeres (edad media, 63,1 ± 13,3 años). La enfermedad subyacente era una enfermedad coronaria (n = 396) o valvular (n = 15), una miocardiopatía (n = 220) o una enfermedad eléctrica (n = 54). La fracción de eyección media era del 35%. Los dispositivos se implantaron para la prevención secundaria (n = 562) o primaria (n = 123). Se implantaron dispositivos monocamerales (n = 292) o bicamerales (n = 269) o de terapia de resincronización cardiaca (TRC) (n = 124) en el abdomen (n = 17) o en el tórax (n = 668).

A lo largo de 20 años, se realizaron sustituciones del generador de impulsos del DAI en 238 pacientes (209 hombres; edad 63,7 ± 13,9 años; fracción de eyección, 37,7% ± 14,0%) que tenían un DAI para la prevención secundaria (n = 210) o primaria (n = 28). La longevidad media del DAI fue de 58,3 ± 18,7 meses. En 20 (8,4%) pacientes, los dispositivos mostraron un agotamiento prematuro de la batería antes de los 36 meses. La mayoría (94%) de los pacientes no utilizaron, o utilizaron poco, el tratamiento con DAI. La longevidad fue mayor en los dispositivos monocamerales y menor en los de TRC. Los dispositivos de última generación sustituidos durante la segunda década duraron más en comparación con los dispositivos sustituidos durante la primera década. Cuando se analizó por fabricante, los dispositivos de Medtronic parecían tener una mayor longevidad de 13 a 18 meses.

Se suele implantar un marcapasos artificial para corregir el defecto de

El grupo de estudio estaba formado por todos los pacientes a los que se implantó un sistema de electrodo epicárdico en la Clínica Mayo entre el 31 de octubre de 1984 y el 3 de noviembre de 1994. El número de fracturas de electrodos y de electrodos con líquido dentro del aislamiento y el modo de presentación se determinaron retrospectivamente mediante la revisión de las visitas de los pacientes, las radiografías de los sistemas de electrodos y los datos derivados de las pruebas formales de los electrodos.

A los 4 años, la tasa de supervivencia libre de mal funcionamiento de los cables, utilizando pruebas formales de cables, para 160 parches epicárdicos de Medtronic (modelos 6897 y 6921) fue del 72% en comparación con el 92,5% de los 179 parches de Cardiac Pacemaker, Inc. (CPI) (modelos 0040 y 0041) (p = 0,01). Además, cinco parches de Medtronic en tres pacientes tenían líquido dentro del aislamiento del electrodo pero no presentaban una fractura evidente. En ningún parche CPI se identificó líquido dentro de los cables. De 330 electrodos epicárdicos de Medtronic (modelo 6917), la tasa de supervivencia a los 4 años sin mal funcionamiento de los electrodos, evaluada por las pruebas de los mismos, fue del 96%. En total, se encontraron 19 casos de mal funcionamiento de los cables en 17 pacientes (2 pacientes tuvieron más de una fractura de cables en diferentes momentos). En 11 (58%) de estas presentaciones, los pacientes eran asintomáticos a pesar de la presencia de una fractura evidente del cable.

Comentarios

En una revisión sistemática (1) de pacientes adultos con disfunción sistólica del VI (independientemente de si los pacientes han tenido síntomas de insuficiencia cardíaca), el 86% de los cuales tenían síntomas de clase II o III de la New York Heart Association, los CDI redujeron la mortalidad por todas las causas en un 20% (IC del 95%, 10% a 29%) en los ECA, en gran parte debido a una reducción relativa del 54% de la muerte súbita, y en un 46% (IC, 32% a 57%) en los estudios observacionales.  Así pues, la eficacia del tratamiento con CDI está definitivamente demostrada. Recientemente se han calculado los años de vida ganados y los costes por año de vida salvado en algunos ECA importantes (2); se recogen en la tabla 1. Tabla 1: Coste-eficacia del CDI en diferentes poblaciones (de Sanders, N Engl J Med 2005; 353: 1471-80)

Los estudios observacionales demostraron una menor frecuencia de muerte no cardíaca en los receptores de DAI (RR, 0,74). Este hecho sugiere que los clínicos seleccionan a pacientes más sanos para la inserción de DAI, y esto probablemente explica el mayor beneficio aparente de los DAI en la mortalidad por todas las causas en los estudios observacionales que en los ECA. Aunque existe un beneficio definitivo en los pacientes con antecedentes de taquiarritmias ventriculares y en los que se encuentran en clase II o III de la NYHA, una metarregresión post hoc que utilizó los datos agregados de los ensayos de 12 ECA no mostró una asociación significativa entre la proporción de pacientes con síntomas de clase I y la reducción de la mortalidad (p = 0,13). Del mismo modo, los resultados de los ensayos no son concluyentes para los pacientes en clase NYHA IV (p=0,62) (Tabla 2).        Tabla 2. Qué pacientes deben ser considerados para el DCI.

Clínica Mayo – Historias del corazón Sesión 3

Figura 1. Tasa de implantación de desfibriladores cardioversores implantables (DAI) por millón de habitantes en los principales países europeos, 2016-2020.(0.19MB). Los datos del registro español muestran que el implante de DAI para la prevención primaria ha ido aumentando lentamente, en consonancia con el patrón observado en otros países europeos (figura 2).16,17 Sin embargo, la proporción de pacientes con miocardiopatía no isquémica que reciben un DAI en España es baja y disminuyó significativamente tras la publicación del ensayo DANISH en 2016, aunque la situación parece haber mejorado algo en el último año.17