Desfibrilador cardioversor implantable y eficiencia de bombeo

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Presentación de la revista europea del corazón

A pesar de los avances en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, esta enfermedad sigue siendo un problema médico relevante y se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad. La causa de la muerte de los pacientes que sufren insuficiencia cardíaca no es sólo el resultado de un fallo hemodinámico, sino que también puede deberse a las arritmias ventriculares. Los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) son hoy en día la única herramienta para reducir significativamente la muerte súbita arrítmica; pero no todos los pacientes se benefician en la misma medida. Además, la terapia de resincronización cardíaca (TRC) es otra herramienta que se utiliza en los pacientes que sufren fialura cardíaca. Aunque ambos dispositivos se han investigado en grandes ensayos aleatorios, tanto el DAI como la TRC siguen estando infrautilizados en muchos países. Esta breve revisión se centra en varios aspectos a este respecto, incluyendo una breve descripción de las próximas novedades de dispositivos en un futuro próximo.

Según las directrices actuales de la ESC, la insuficiencia cardíaca puede separarse en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (FEVI > 50%; ICpEF), FE media (FEVI 40-49%; ICmrEF) y fracción de eyección reducida (FEVI < 40%; ICrHF) (1). La causa de muerte en los pacientes que sufren insuficiencia cardiaca no es sólo el resultado de un fallo hemodinámico, sino que también se produce de forma repentina e inesperada por alteraciones eléctricas ventriculares como la taquicardia y la fibrilación ventricular. Los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) representan la única herramienta disponible en nuestro arsenal de tratamiento que ha demostrado prevenir la muerte súbita cardíaca arrítmica. Además, la terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una opción de tratamiento establecida que mejora significativamente tanto la calidad de vida como la mortalidad.

Revista Europea del Corazón Insuficiencia cardíaca

La muerte súbita cardíaca causa un gran sufrimiento y plantea muchos interrogantes. Por ello, es un tema de investigación en el Centro Alemán de Investigación Cardiovascular. El profesor Axel Bauer, del Hospital Universitario de Múnich y de la Universidad Médica de Innsbruck, explica quiénes corren el riesgo de sufrir una muerte súbita cardíaca y cómo se puede precisar la evaluación del riesgo.

Axel Bauer: La identificación de las personas con riesgo de muerte súbita cardíaca es un problema no resuelto en cardiología. Sin embargo, hay grupos de alto riesgo conocidos. Se trata, por ejemplo, de personas con una capacidad de bombeo del corazón muy limitada. El riesgo de muerte súbita cardíaca es relativamente alto en este grupo. Sin embargo, la mayoría de las personas afectadas por la muerte súbita cardíaca no pertenecen a ninguno de los grupos de riesgo conocidos.

Esa es la diferencia entre las cifras relativas y las absolutas. Un número relativamente elevado de personas de un grupo de riesgo morirá de muerte súbita cardíaca. Sin embargo, esto no significa que en términos absolutos la mayoría de las víctimas deban pertenecer a este grupo. De hecho, la mayoría de los casos de muerte súbita cardíaca no pertenecen a ninguno de los grupos de riesgo conocidos. Y en realidad, muchas personas mueren repentinamente sin saber que padecen una enfermedad cardíaca.

Juicio de Madit

Los dispositivos actuales de desfibrilador cardioversor implantable subcutáneo (S-ICD) administran un máximo de 80 J. Se recomienda realizar una prueba de desfibrilación funcional en el momento de la implantación del S-ICD, y normalmente se lleva a cabo administrando una energía de descarga de 65 J para garantizar un margen de desfibrilación de seguridad ≥15 J. Aunque se han notificado tasas elevadas de conversión con éxito a 65 J, existen datos limitados sobre la extensión del margen de desfibrilación.

Se indujo la fibrilación ventricular y se realizó la prueba de conversión aplicando una descarga de 40 J en 308 pacientes. El éxito se definió como la terminación de la fibrilación ventricular mediante la primera descarga administrada en polaridad estándar. El posicionamiento del sistema S-ICD se evaluó con la puntuación PRAETORIAN utilizando radiografías de tórax bidireccionales.

El generador se colocó en un bolsillo intermuscular en 301 pacientes (98%) y el cable se implantó mediante una técnica de 2 incisiones. La puntuación PRAETORIAN fue <90 (bajo riesgo de fracaso de conversión) en 293 (95%) pacientes. En general, la terminación de la fibrilación ventricular se produjo en 259 (84%) pacientes con 40 J. Sexo masculino (odds ratio [OR]: 3,79; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,09 a 13,14; p = 0,036), el índice de masa corporal (OR: 1,09; IC del 95%: 1,01 a 1,19; p = 0,036), la miocardiopatía dilatada con fracción de eyección reducida (OR: 0,42; IC del 95%: 0,20 a 0,87; p = 0,019) y la puntuación PRAETORIAN >50 (OR: 2,93; IC del 95%: 1,26 a 6,83; p = 0,013) se asociaron de forma independiente con el fracaso de la conversión.

Comentarios

3.1 Los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) son pequeños dispositivos alimentados por baterías que se implantan bajo la piel, justo debajo de la clavícula, con cables (diminutos) insertados en el corazón. Los dispositivos funcionan detectando y analizando la actividad eléctrica del corazón, controlando así las arritmias y emitiendo impulsos eléctricos o descargas para restablecer el ritmo normal si es necesario. Sobre la base de los precios medios de venta agregados de todos los fabricantes de DAI vendidos en el Reino Unido al NHS en el ejercicio de 2011, el coste de un sistema completo de DAI se estimó en 9692 libras.

3.2 La terapia de resincronización cardíaca con estimulación (CRT-P), también conocida como estimulación biventricular, implica la implantación de un generador de impulsos en la parte superior del pecho. Tres cables lo conectan a la aurícula derecha y a ambos ventrículos, y el dispositivo resincroniza la contracción de los ventrículos, mejorando así la eficacia del bombeo del corazón. Sobre la base de los precios medios de venta agregados de los dispositivos vendidos en el Reino Unido al NHS por todos los fabricantes en el ejercicio de 2011, el coste de un sistema completo de TRC-P se estima en 3411 libras.